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江苏省高邮市第一中学学生心理档案内容(空白)

1、基本情况

姓名

 

班级

 

性别

 

出生年月

 

民族

 

籍贯

 

有无接受过心理咨询

 

健康状况

 

家庭住址

 

寄住住址

 

兴趣与特长

 

2、家庭情况

称谓

姓名

年龄

学历

职业

爱好与特长

个性

特点

你对他(她)的喜爱程度

喜爱

喜爱

所谓

喜爱

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

继父母(或)养父母情况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3、学习经历

起止时间

在何校学习

担任职务

对当时所处集体的喜爱程度

 

 

 

喜欢

喜欢

一般

不太

喜欢

喜欢

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4、成功与失败经历

成功经历

序号

时间

事       件

1

 

 

2

 

 

3

 

 

4

 

 

5

 

 

6

 

 

失败经历

1

 

 

2

 

 

3

 

 

4

 

 

5

 

 

6

 

 

5、自我评价

 

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

 

 

 

 

 

学习成绩

 

 

 

 

 

学习态度

 

 

 

 

 

学习习惯

 

 

 

 

 

思想品德

 

 

 

 

 

行为习惯

 

 

 

 

 

身体状况

 

 

 

 

 

自控能力

 

 

 

 

 

6、困惑与烦恼