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江苏省高邮市第一中学来访学生信息登记表

江苏省高邮市第一中学来访学生信息登记表

登记时间   年   月   日

姓名:

性别:  男   女

爱好:

班级:

出生日期:

联系方式:

父亲:(  )岁  职业:        学历:   联系方式:  

母亲:( )岁  职业:      学历:   联系方式:

父母婚姻状态:1、良好  2、一般  3、离婚  4、再婚

近三个月里,是否有对你有重大意义的事件发生?

你现在需要接受帮助的主要问题是什么?

我能在哪些方面帮助你呢?

你希望前来访谈的时间是什么?

年   月   日(星期   )

备注:请相信我们会替你保密!你有什么意见和建议请提出来。

附:来访者须知

1、心理访谈室的服务对象是江苏省高邮市第一中学在校学生及学生家长。

2、来访者可以事先约定面谈时间,准时到达。如有特殊事情不能前来,请预先电话告知。

3、来访者把握好访谈时间,一般情况下每次心理访谈的时间控制在一小时以内。

4、来访者应明确需访谈的主要内容,并愿意在心理老师的帮助下努力调节自己的心理状态。如对访谈效果不满意时,可以提出终止访谈或者更换心理老师。

5、来访者须登记访谈,如不愿意暴露真实身份,也可以匿名或化名访谈,心理老师尊重你的选择。

6、心理老师将依照来访者的实际情况,为你进行有关的心理测验服务。

7、心理访谈是助人自助的过程,需要双方的真诚配合与付出。